近年心血管病尤其冠心病流行日益嚴峻，有效預防發(fā)病、延緩病情進展和救治復雜冠脈病變成為亟待攻克的臨床壁壘。如今，經皮冠脈介入**（PCI）躍然成為冠狀動脈粥樣硬化變的一線**選擇。而且，隨著術者操作技巧與介入設備的日益改進，以往被視為介入**禁區(qū)的左主干病變、慢性完全閉塞病變（CTO）、三支病變和分叉病變等復雜冠脈病變逐漸向PCI敞開懷抱。人們欣喜地看到它正在或還將經歷一次次蛻變，一次次超越自我限，一次次將不可能變?yōu)榭赡?。但要實現(xiàn)介入**，還需解決以下四個問題。1. STEMI合并多支血管病變：優(yōu)選一次還是分次策略？
臨床醫(yī)生常遇到冠脈造影提示≥兩支冠脈狹窄超過50%或左主干病變患者，優(yōu)選一次還是多次策略，現(xiàn)仍存爭議。
同時處理非梗死相關血管對供血區(qū)心肌的潛在威脅，高致栓狀態(tài)、手術復雜性、手術時間延長及術后90d死亡率增加等桎梏令介入醫(yī)生卻步：北美介入醫(yī)生的一次干預比例為12.6%，西歐、東歐、澳大利亞/新西蘭依次為10.5%、6.6%和6.1%，的數據不得而知。****/介入器械研發(fā)、實踐經驗積累和廣泛采用經橈動脈徑路或能改觀這一現(xiàn)狀。2013年發(fā)布的PRAMI研究，對465例無休克伴多支病變的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者平均隨訪2.3年，佐了完全血運重建策略的合理性（N Engl J Med.2013,369:1115）。 同年，對合并休克和心臟驟停復蘇患者行直接 PCI 的研究為一次策略可改善臨床結提供初步據：更完全的血運重建可提高6個月生存率；持續(xù)休克患者可考慮一次處理其他病變，決策主要取決于非梗死相關病變的復雜性和供血范圍（JACC Cardiovasc Interv.2013,6:115）。
2013年ACCF/AHA STEMI診治指南建議：病情穩(wěn)定患者，不鼓勵實施直接PCI同時處理非梗死相關血管；心臟泵衰竭致心原性休克患者，直接PCI同時處理嚴重狹窄的較大非梗死相關血管，或有助于改善血液動力學障礙。對于該問題，阜外心血管病醫(yī)院顏紅兵教授認為：
☆ 大部分反對一次PCI策略者多依據間接或回顧性據，限性顯而易見。指南僅是確定一個標準，并非“清規(guī)戒律”。
☆ 不應將文獻報告一次PCI策略的高死亡率簡單歸咎于非梗死相關血管干預本身，或許為術中未評估某些相關因素致。缺乏隨機據的情況下，一次或分次PCI策略孰優(yōu)孰劣尚無定論。
☆ 經冠脈造影評估整個冠脈解剖后確定需處理病變，盡可能檢測血流儲備分數（FFR），有助術者明確分次PCI要干預病變；除伴心原性休克患者，多數據傾向分次PCI策略，術者認為必要時也可選擇一次PCI策略。
☆ 可靠抗栓**和非復雜冠脈病變前提下，兩種情況可選一次PCI策略：造影提示多支梗死相關血管可能；心原性休克患者存在多處非梗死相關血管嚴重狹窄。
2. 慢性完全閉塞病變：介入**成功要素有哪些？
CTO病變介入手術成功往往取決于天時、地利、人和。天時即指現(xiàn)有強支撐力指引導管、用導引導絲、特殊器械和血管內超聲（IVUS）等技術保障；地利包括病變時程、閉塞端形態(tài)、閉塞段長度、閉塞近端血管迂曲度、有無鈣化、有無側支血管等；人和涉及術者技術、經驗、體力以及與相關學科人員配合度。
復旦大學附屬中山醫(yī)院葛均波院士指出，失敗的原因歸根結底不外乎兩大頑疾：一是不重視術前影像讀片和對側冠脈造影，二是術前冠脈CT和IVUS使用率不高。日本心臟介入家玉井秀男曾多次告誡想征服CTO病變的介入醫(yī)生：反復、仔細讀片是成功基石！
葛均波多年經驗總結認為，在認真、影像學讀片和對側冠脈造影基礎上，適合正向介入**患者依病變特點順序選用單一引導鋼絲技術、平行引導鋼絲技術，盡量經 IVUS 指導介入**；病變解剖結構提示前向技術成功率較低、存在可視側支血管患者，應考慮逆向技術，如導引鋼絲對吻技術、改良反向/反向CART技術、反向逆向/逆向導引鋼絲捕獲技術等。一旦出現(xiàn)冠脈穿孔、血液動力學不穩(wěn)定、對比劑用量大、無法耐受手術或術者精疲力竭等情況，須立即中止介入干預。
3. 冠脈分叉病變：如何判定簡單與復雜病變？
冠脈分叉病變指位于血管分叉部位、狹窄程度≥50%的病變，可同時或單獨累及主支和重要分支血管。因斑塊再分布、支架嵴移行等原因，處理主支血管病變同時常致鄰近分支血管受累，對技術要求高、術后易發(fā)再狹窄，一直是介入**難點。ARTS Ⅱ等研究顯示，分叉病變在多支血管病變中比例達 45%，超過 65% 左主干病變涉及左主干末端分叉。因此，科學干預分叉病變成為心血管介入醫(yī)生的關注焦點，也是冠脈介入策略、操作技術的重要革新方向。
南京市醫(yī)院陳紹良教授率先探索和推出的“雙對吻擠壓”（DK Crush）技術征服冠脈分叉病變并獲同行認可，他認為術前介入醫(yī)生務須明確七大要素：一是病變部位，二是分支血管直徑（>2.5 mm），三是分叉角度，四是病變累及的心肌灌注區(qū)，五是分支血管閉塞概率，六是臨床合并癥，七是手術成功率。
不難看出，分叉病變分型是手術決策的重要依據，常用的Medina分型雖較為直觀、易記憶，但無法、描述分叉病變的解剖學特性。為更制定手術策略，陳紹良對1561例患者行長期觀察隨訪并提出區(qū)分簡單、復雜分叉病變的便捷診斷體系，同時符合任一條主要指標和任兩條次要指標提示復雜分叉病變